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青岛卫康口腔医院价格公示表
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价格监督电话
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0532-85970358
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编码
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项目名称
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项目内涵
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除外内容
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计价单位
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价格
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计价说明
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统筹金支付范围
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医保结算编码
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归集口径
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职工进统筹前自负比例
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居民进统筹前自负比例
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最高费用限额
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33
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(三)手术治疗
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治疗费
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3301
|
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治疗费
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330100001
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局部浸润麻醉
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含表面麻醉
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次
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30
|
|
0%
|
20%
|
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003301000010000-330100001
|
手术费
|
|
330604001
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乳牙拔除术
|
|
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每牙
|
10
|
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0%
|
20%
|
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003306040010000-330604001
|
手术费
|
|
330604002
|
前牙拔除术
|
包括该区段多生牙
|
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每牙
|
17
|
|
0%
|
20%
|
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003306040020000-330604002
|
手术费
|
|
330604003
|
前磨牙拔除术
|
包括该区段多生牙
|
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每牙
|
26
|
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0%
|
20%
|
|
003306040030000-330604003
|
手术费
|
|
330604004
|
磨牙拔除术
|
包括该区段多生牙
|
|
每牙
|
36
|
|
0%
|
20%
|
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003306040040000-330604004
|
手术费
|
|
330604005
|
复杂牙拔除术
|
包括正常位牙齿因解剖变异、死髓或牙体治疗后其脆性增加、局部慢性炎症刺激使牙槽骨发生致密性改变、牙-骨间骨性结合、与上颌窦关系密切、增龄性变化等所致的拔除困难
|
|
每牙
|
84
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040050000-330604005
|
手术费
|
|
330604006
|
阻生牙拔除术
|
包括低位阻生、完全骨阻生的牙及多生牙
|
|
每牙
|
312
|
使用涡轮机加收50元
|
0%
|
20%
|
|
003306040060000-330604006
|
手术费
|
|
330604006a
|
阻生牙拔除术(使用涡轮机加收)
|
|
|
每牙
|
40
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040060000-330604006a
|
手术费
|
|
330604007
|
拔牙创面搔刮术
|
包括干槽症、拔牙后出血、拔牙创面愈合不良
|
填塞材料
|
每牙
|
18
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040070000-330604007
|
手术费
|
|
330604008
|
牙再植术
|
包括嵌入、移位、脱落等；不含根管治疗
|
结扎固定材料
|
每牙
|
88
|
|
100%
|
100%
|
|
003306040080000-330604008
|
手术费
|
|
330604009
|
牙移植术
|
含准备受植区拔除供体牙、植入、缝合、固定；包括自体牙移植和异体牙移植；不含异体材料的保存、 塑形及消毒、拔除异位供体牙
|
结扎固定材料
|
每牙
|
176
|
|
100%
|
100%
|
|
003306040090000-330604009
|
手术费
|
|
330604026
|
根尖切除术
|
含根尖搔刮、根尖切除、倒根充、根尖倒预备，不含显微根管手术
|
充填材料
|
每牙
|
232
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040260000-330604026
|
手术费
|
|
330604027
|
根尖搔刮术
|
|
|
每牙
|
176
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040270000-330604027
|
手术费
|
|
330604029
|
牙龈翻瓣术
|
含牙龈切开、翻瓣、刮治及根面平整、瓣的复位缝合
|
牙周塞治
|
每牙
|
120
|
根向、冠向复位切口或远中楔形切除加收50元
|
0%
|
20%
|
|
003306040290000-330604029
|
手术费
|
|
330604029a
|
牙龈翻瓣术(根向复位切口加收)
|
|
|
每牙
|
40
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040290001-330604029a
|
手术费
|
|
330604029c
|
牙龈翻瓣术(冠向复位切口加收)
|
|
|
每牙
|
40
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040290002-330604029c
|
手术费
|
|
330604029b
|
牙龈翻瓣术(远中楔形切除加收)
|
|
|
每牙
|
40
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040290003-330604029b
|
手术费
|
|
330604031
|
牙龈切除术
|
包括牙龈切除及牙龈成形
|
牙周塞治
|
每牙
|
52
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040310000-330604031
|
手术费
|
|
330604033
|
牙周骨成形手术
|
含牙龈翻瓣术+牙槽骨切除及成形；不含术区牙周塞治
|
|
每区
|
176
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040330000-330604033
|
手术费
|
|
330604034
|
牙冠延长术
|
含牙龈翻瓣、牙槽骨切除及成形、牙龈成形；不含术区牙周塞治
|
|
每牙
|
88
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040340000-330604034
|
手术费
|
|
330604035
|
龈瘤切除术
|
含龈瘤切除及牙龈修整
|
牙周塞治剂、特殊材料
|
次
|
88
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040350000-330604035
|
手术费
|
|
330604036
|
牙周植骨术
|
含牙龈翻瓣术+植入各种骨材料；不含牙周塞治、自体骨取骨术
|
骨粉等植骨材料
|
每牙
|
176
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040360000-330604036
|
手术费
|
|
330604037
|
截根术
|
含截断牙根、拔除断根、牙冠外形和断面修整；不含牙周塞治、根管口备洞及倒充填、牙龈翻瓣术
|
|
每牙
|
88
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040370000-330604037
|
手术费
|
|
330604038
|
分根术
|
含截开牙冠、牙外形及断面分别修整成形；不含牙周塞治、牙备洞充填、牙龈翻瓣术
|
|
每牙
|
96
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040380000-330604038
|
手术费
|
|
330604039
|
半牙切除术
|
含截开牙冠、拔除牙齿的近或远中部分并保留另外一半，保留部分牙齿外形的修整成形；不含牙周塞治、牙备洞充填、牙龈翻瓣术
|
|
每牙
|
96
|
|
0%
|
20%
|
|
003306040390000-330604039
|
手术费
|
|
330608001
|
口腔颌面软组织清创术(大)
|
指伤及两个以上解剖区的多层次复合性或气管损伤的处理；包括浅表异物清除、创面清洗、组织处理、止血、缝合、口腔颌面软组织裂伤缝合；不含植皮和邻位瓣修复、牙外伤和骨折处理、神经导管吻合、器官切除
|
|
次
|
1680
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080010000-330608001
|
手术费
|
|
330608002
|
口腔颌面软组织清创术(中)
|
指伤及一到两个解剖区的皮肤、粘膜和肌肉等非器官性损伤的处理；包括浅表异物清除、创面清洗、组织处理、止血、缝合、口腔颌面软组织裂伤缝合；不含植皮和邻位瓣修复、牙外伤和骨折处理、神经导管吻合、器官切除
|
|
次
|
1200
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080020000-330608002
|
手术费
|
|
330608003
|
口腔颌面软组织清创术(小)
|
指局限于一个解剖区的表浅损伤的处理；包括浅表异物清除、创面清洗、组织处理、止血、缝合、口腔颌面软组织裂伤缝合；不含植皮和邻位瓣修复、牙外伤和骨折处理、神经导管吻合、器官切除
|
|
次
|
416
|
|
0%
|
20%
|
|
003306080030000-330608003
|
手术费
|
|
FH
|
(六)口腔
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
手术费
|
|
FHW01403
|
牙周电子探针检查
|
|
|
次
|
120
|
|
100%
|
100%
|
|
003105030060300-FHW01403
|
检查费
|
|
FHW01401
|
牙周探诊
|
|
|
次
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105030060100-FHW01401
|
检查费
|
|
FHW01402
|
牙周指数检查
|
|
|
项
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105030060200-FHW01402
|
检查费
|
|
012301010020000
|
X线摄影成像（牙片）
|
通过X线摄影（含数字化），实现对范围牙齿的X线成像及分析。
|
所定价格涵盖摆位、摄影、成像、分析、出具报告、数字影像处理与上传存储（含数字方式）等步骤所需的人力资源、设备运转成本消耗与基本物质资源消耗。
|
部位
|
15
|
部位的定义为：切牙、前磨牙和磨牙，以两个牙位为一个部位；尖牙，以单牙位为一个部位。
|
0%
|
0%
|
|
012301010020000
|
检查费
|
|
012301010010000
|
X线摄影成像
|
通过X线摄影（含数字化），实现对患者投照部位的定位、X线成像及分析。
|
所定价格涵盖摆位、摄影、成像、分析、出具报告、数字影像处理与上传存储（含数字方式）等步骤所需的人力资源、设备运转成本消耗与基本物质资源消耗。
|
部位·体位
|
40
|
1.从第2个体位开始按28元收取，每个部位摄影超过3个体位的，按3个体位收费。
2.普通透视按照5元/部位、食管钡餐透视按30元/次执行。
|
0%
|
0%
|
|
012301010010000
|
检查费
|
|
012301020010000
|
计算机体层成像（CT）平扫
|
通过计算机体层成像（CT）平扫，实现患者检查部位的成像及分析。
|
所定价格涵盖摆位、扫描成像、分析、出具报告、数字影像处理与上传存储（含数字方式）等步骤所需的人力资源、设备运转成本消耗与基本物质资源消耗。
|
部位
|
190
|
超过3个部位按3个部位收费。
|
20%
|
20%
|
|
012301020010000
|
检查费
|
|
310510004
|
口腔局部冲洗上药
|
含冲洗、含漱；包括牙周袋内上药、粘膜病变部位上药
|
|
每次
|
14
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100040000-310510004
|
治疗费
|
|
310510005
|
不良修复体拆除
|
包括不良修复体及不良充填体
|
|
每牙
|
14
|
铸造加收50元，钢丝、树脂等加收50元
|
100%
|
100%
|
|
003105100050000-310510005
|
治疗费
|
|
310510005a
|
不良修复体拆除(铸造加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105100050000-310510005a
|
治疗费
|
|
310510005b
|
不良修复体拆除(钢丝加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105100050000-310510005b
|
治疗费
|
|
310510005c
|
不良修复体拆除(树脂加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105100050000-310510005c
|
治疗费
|
|
310510006
|
牙开窗助萌术
|
包括各类阻生恒牙
|
|
每牙
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100060000-310510006
|
手术费
|
|
310510007
|
口腔局部止血
|
包括拔牙后出血、各种口腔内局部出血的清理创面、填塞或缝合
|
特殊填塞或止血材料
|
每牙
|
28
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100070000-310510007
|
治疗费
|
|
310510008
|
激光口内治疗
|
包括1.根管处置；2.牙周处置；3.各种斑、痣、小肿物、溃疡治疗
|
|
每部位
|
50
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100080000-310510008
|
手术费
|
|
310510009
|
口内脓肿切开引流术
|
|
|
每牙
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100090000-310510009
|
手术费
|
|
310510010
|
牙外伤结扎固定术
|
含局麻、复位、结扎固定及调；包括牙根折、挫伤、脱位；不含根管治疗
|
特殊结扎固定材料
|
每牙
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100100000-310510010
|
手术费
|
|
310510011
|
拆除固定装置
|
包括去除由各种原因使用的口腔固定材料
|
|
每牙
|
10
|
|
100%
|
100%
|
|
003105100110000-310510011
|
治疗费
|
|
310510012
|
口腔活检术
|
含口腔软组织活检
|
|
次
|
200
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100120000-310510012
|
检查费
|
|
310511001
|
简单充填术
|
含备洞、垫底、洞型设计、国产充填材料；包括I、V类洞的充填
|
特殊材料
|
每洞
|
42
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110010000-310511001
|
治疗费
|
|
310511002
|
复杂充填术
|
含龋齿的特殊(如检知液、光纤透照仪等)、备洞、垫底、洞形设计和充填；包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类洞及大面积缺损的充填、化学微创袪龋术
|
特殊材料
|
每牙
|
64
|
化学微创袪龋术加收190元，分层复杂充填术加收130元
|
0%
|
20%
|
|
003105110020000-310511002
|
治疗费
|
|
310511002a
|
复杂充填术(化学微创祛龋术加收)
|
|
|
每牙
|
190
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110020300-310511002a
|
治疗费
|
|
310511002b
|
复杂充填术(分层复杂充填术加收)
|
|
|
每牙
|
130
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110020000-310511002b
|
治疗费
|
|
310511003
|
牙体桩钉固位修复术
|
含备洞、垫底、洞形设计、打桩(钉)、充填；包括大面积缺损的充填
|
各种特殊材料、桩、钉
|
每牙
|
60
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110030000-310511003
|
治疗费
|
|
310511004
|
牙体缺损粘接修复术
|
含牙体预备、酸蚀、粘接、充填
|
特殊材料
|
每牙
|
40
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110040000-310511004
|
治疗费
|
|
310511005
|
充填体抛光术
|
包括各类充填体的修整、抛光
|
|
每牙
|
14
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110050000-310511005
|
治疗费
|
|
310511006
|
前牙美容修复术
|
含牙体预备、酸蚀、粘接、修复；包括切角、切缘、关闭间隙、畸形牙改形、牙体缺陷和着色牙贴面等
|
各种特殊材料
|
每牙
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105110060000-310511006
|
治疗费
|
|
310511007
|
树脂嵌体修复术
|
含牙体预备和嵌体修复
|
各种特殊材料
|
每牙
|
80
|
高嵌体修复加收30元
|
100%
|
100%
|
|
003105110070000-310511007
|
治疗费
|
|
310511007a
|
树脂嵌体修复术(高嵌体修复加收)
|
|
|
每牙
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105110070001-310511007a
|
治疗费
|
|
310511008
|
橡皮障隔湿法
|
含一次性橡皮布
|
|
次
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110080000-310511008
|
治疗费
|
|
310402020
|
脱敏治疗
|
|
|
次
|
14
|
|
0%
|
20%
|
|
003104020200000-310402020
|
治疗费
|
|
310402021
|
快速脱敏治疗
|
|
|
次
|
28
|
|
0%
|
20%
|
|
003104020210000-310402021
|
治疗费
|
|
310501001
|
全口牙病系统检查与治疗设计
|
|
|
次
|
20
|
牙周专业检查加收5元；复杂的加收30元
|
100%
|
100%
|
|
003105010010000-310501001
|
检查费
|
|
310501001a
|
全口牙病系统检查与治疗设计(牙周专业检查加收)
|
|
|
次
|
5
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010010001-310501001a
|
检查费
|
|
310501001b
|
全口牙病系统检查与治疗设计(复杂的加收)
|
|
|
次
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010010000-310501001b
|
检查费
|
|
310501002
|
咬合检查
|
不含咀嚼肌肌电图检查
|
|
次
|
21
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010020000-310501002
|
检查费
|
|
310501003
|
力测量检查
|
包括各专业检查表，不含错畸形诊断设计、种植治疗设计
|
|
次
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010030000-310501003
|
检查费
|
|
310501004
|
咀嚼功能检查
|
|
|
次
|
25
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010040000-310501004
|
检查费
|
|
310501006
|
唾液流量测定
|
包括全唾液流量及单个腺体流量测定
|
|
次
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105010060000-310501006
|
检查费
|
|
310501007
|
口腔模型制备
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
检查费
|
|
310501007a
|
口腔工作模型制备
|
含托盘消毒，Ⅱ藻酸盐印模材取模，超硬石膏灌模
|
特殊材料
|
单颌
|
60
|
寒天印模每颌加收20元，硅橡胶印模每颌加收40元，聚醚橡胶每颌加收90元，高清晰藻酸盐印模材每颌加收10元。
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007a
|
手术费
|
|
310501007a1
|
口腔工作模型制备(寒天印模每颌加收)
|
|
|
单颌
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007a1
|
手术费
|
|
310501007a2
|
口腔工作模型制备(硅橡胶印模每颌加收)
|
|
|
单颌
|
40
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007a2
|
手术费
|
|
310501007a3
|
口腔工作模型制备(聚醚橡胶每颌加收)
|
|
|
单颌
|
90
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007a3
|
手术费
|
|
310501007a4
|
口腔工作模型制备(高清晰藻酸盐印模材每颌加收)
|
|
|
单颌
|
10
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007a4
|
手术费
|
|
310501007b
|
闭口式印模制作模型
|
采用闭口式印模，超硬石膏灌模
|
|
单颌
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007b
|
手术费
|
|
310501007c
|
口腔非工作模型制备
|
含托盘消毒，普通藻酸盐印模材取模，普通石膏灌模
|
特殊材料
|
单颌
|
35
|
硬石膏加收10元
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007c
|
手术费
|
|
310501007c1
|
口腔非工作模型制备(硬石膏加收)
|
|
|
单颌
|
10
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010070000-310501007c1
|
手术费
|
|
310501008
|
记存模型制备
|
含印模制取、模型灌制、修正及取蜡型
|
特殊印模材料、特殊模型材料
|
单颌
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010080000-310501008
|
手术费
|
|
310501009
|
面部模型制备
|
含印模制取、石膏模型灌制及修正
|
特殊印模材料、特殊模型材料
|
次
|
120
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010090000-310501009
|
手术费
|
|
310501010
|
常规面像检查
|
包括正侧位面像、微笑像、正侧位像及上下颌面像
|
|
每片
|
5
|
|
100%
|
100%
|
|
003105010100000-310501010
|
检查费
|
|
310501011
|
口腔内镜检查
|
|
|
每牙
|
7
|
|
0%
|
20%
|
|
003105010110000-310501011
|
检查费
|
|
310502001
|
牙髓活力检查
|
包括冷测、热测、牙髓活力电测
|
|
每牙
|
28
|
|
0%
|
20%
|
|
003105020010000-310502001
|
检查费
|
|
310502002
|
根管长度测量
|
含使用根管长度测量仪或插诊断丝确定工作长度
|
|
每根管
|
14
|
|
0%
|
20%
|
|
003105020020000-310502002
|
治疗费
|
|
310503002
|
龈沟液量测定
|
含龈沟液的采集和定量
|
|
牙
|
5
|
|
0%
|
20%
|
|
003105030020000-310503002
|
检查费
|
|
310503003
|
咬合动度测定
|
|
|
次
|
21
|
|
0%
|
20%
|
|
003105030030000-310503003
|
检查费
|
|
310503004
|
龈上菌斑检查
|
含牙菌斑显示及菌斑指数确定
|
|
次
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105030040000-310503004
|
检查费
|
|
310503005
|
菌斑微生物检测
|
含菌斑采集及微生物检测；包括：刚果红负染法；暗视野显微镜法；Periocheck法
|
Periocheck试剂盒
|
次
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003105030050000-310503005
|
检查费
|
|
310504001
|
面神经功能主观检测
|
指美国耳、鼻、喉及头颈外科通用主观检测方法
|
|
次
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003105040010000-310504001
|
检查费
|
|
310504003
|
面神经肌电图检查
|
1.包括额、眼、上唇及下唇四个功能区；2.每功能区均含双侧
|
|
每区
|
50
|
|
0%
|
20%
|
|
003105040030000-310504003
|
检查费
|
|
310504004
|
腭咽闭合功能检查
|
包括鼻咽纤维镜进行鼻音计检查、语音仪检查、计算机语音检查；不含反馈治疗
|
|
次
|
100
|
|
0%
|
20%
|
|
003105040040000-310504004
|
检查费
|
|
310505001
|
正颌外科手术设计与面型预测
|
包括:1.VTO技术:含X线头影测量、颌骨模板模拟手术及术后效果的预测；2.电子计算机技术:含电子计算机专家系统行X线头影测量与诊断、手术模拟与术后效果的预测
|
录象带、计算机软盘、照相及胶片
|
次
|
700
|
|
100%
|
100%
|
|
003105050010000-310505001
|
手术费
|
|
310505003
|
模型外科设计
|
含面弓转移、上架、模型测量及模拟手术拼对等
|
石膏模型制备
|
次
|
200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105050030000-310505003
|
手术费
|
|
310505004
|
带环制备
|
含代型制作、带环的焊接、锤制、圆管焊接等技术
|
石膏模型制备、分牙及牙体预备、粘接带环等
|
每个
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105050040000-310505004
|
手术费
|
|
310505005
|
唇弓制备
|
含唇弓弯制、焊接等技术，以及钢丝、焊媒等材料
|
方弓丝、予成牵引弓、唇弓及其他特殊材料
|
每根
|
50
|
特殊要求唇弓费用加收40元
|
100%
|
100%
|
|
003105050050000-310505005
|
手术费
|
|
310505005a
|
唇弓制备(特殊要求唇弓费用加收)
|
|
|
每根
|
40
|
|
100%
|
100%
|
|
003105050050001-310505005a
|
手术费
|
|
310508004
|
触痛仪检查
|
指颞下颌关节病人肌肉关节区压痛痛域大小的测量
|
|
次
|
15
|
|
100%
|
100%
|
|
003105080040000-310508004
|
检查费
|
|
310522028
|
正畸保持器治疗
|
含取模型、制作用材料
|
特殊材料及 固定保持器、正位器、透明保持器
|
每副
|
800
|
|
100%
|
100%
|
|
003105220280000-310522028
|
治疗费
|
|
310507001
|
错畸形初检
|
含咨询、检查、登记、正畸专业病历
|
|
次
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070010000-310507001
|
检查费
|
|
310507002
|
错畸形治疗设计
|
包括1.牙模型测量：含手工模型测量牙弓长度、拥挤度或三维牙模型计算机测量；2.模型诊断性排牙：含上下颌模型排牙；3.X线头影测量：含手工或计算机X线测量分析
|
模型制备
|
次
|
390
|
使用计算机进行三维牙模型测量和X线头影测量加收100元
|
100%
|
100%
|
|
003105070020000-310507002
|
治疗费
|
|
310507002a
|
错牙合畸形治疗设计(使用计算机进行三维牙模型测量和X线头影测量加收)
|
|
|
次
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070020001-310507002a
|
治疗费
|
|
310507003
|
固定矫治器复诊处置
|
含常规检查及矫治器调整
|
更换弓丝及附件
|
次
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070030000-310507003
|
治疗费
|
|
310507004
|
活动矫治器复诊处置
|
含常规检查及弹簧加力
|
各种弹簧和其他附件
|
次
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070040000-310507004
|
治疗费
|
|
310507005
|
功能矫治器复诊处置
|
含常规检查及调整
|
其他材料及附件
|
次
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070050000-310507005
|
治疗费
|
|
310507006
|
特殊矫治器复诊处置
|
含常规检查及调整；包括推杆式矫治
|
其他材料及附件
|
次
|
50
|
使用舌侧矫正器加收3元，推杆式矫治加收50元
|
100%
|
100%
|
|
003105070060000-310507006
|
治疗费
|
|
310507006a
|
特殊矫治器复诊处置(使用舌侧矫正器加收)
|
|
|
次
|
3
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070060001-310507006a
|
治疗费
|
|
310507006b
|
特殊矫治器复诊处置(推杆式矫治加收)
|
|
|
次
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070060100-310507006b
|
治疗费
|
|
310507007
|
错畸形正中位检查
|
含蜡堤制作塑料基托
|
|
次
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105070070000-310507007
|
检查费
|
|
310508001
|
光仪检查
|
包括：1、光仪力测定2、牙列咬合接触检查3、咬合仪检查
|
特殊材料
|
每次
|
80
|
使用T-scan咬合力计加收20元
|
100%
|
100%
|
|
003105080010000-310508001
|
检查费
|
|
310508001a
|
光合仪检查(使用T-scan咬合力计加收)
|
|
|
每次
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105080010000-310508001a
|
检查费
|
|
310508002
|
测色仪检查
|
指固定修复中牙的比色
|
|
次
|
10
|
|
100%
|
100%
|
|
003105080020000-310508002
|
检查费
|
|
310510001
|
调 牙合
|
|
|
每牙
|
7
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100010000-310510001
|
治疗费
|
|
310510002
|
氟防龋治疗
|
包括局部涂氟、氟液含漱、氟打磨
|
特殊材料
|
每牙
|
14
|
|
100%
|
100%
|
|
003105100020000-310510002
|
治疗费
|
|
310510003
|
牙脱敏治疗
|
包括氟化钠，酚制剂等药物
|
高分子脱敏剂；其他特殊材料
|
每牙
|
10
|
使用激光脱敏仪加收50元
|
0%
|
20%
|
|
003105100030000-310510003
|
治疗费
|
|
310510003a
|
牙脱敏治疗(使用激光脱敏仪加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
0%
|
20%
|
|
003105100030001-310510003a
|
治疗费
|
|
310511011
|
盖髓术
|
含备洞、间接盖髓或直接盖髓、垫底、安抚；包括龋齿的特殊检查
|
特殊盖髓剂
|
每牙
|
28
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110110000-310511011
|
治疗费
|
|
310511012
|
牙髓失活术
|
含麻醉、开髓、备洞、封药
|
|
每牙
|
42
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110120000-310511012
|
治疗费
|
|
310511013
|
开髓引流术
|
含麻醉、开髓
|
|
每牙
|
28
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110130000-310511013
|
治疗费
|
|
310511014
|
干髓术
|
含揭髓顶、切冠髓、FC浴、放置干髓剂等
|
|
每牙
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110140000-310511014
|
治疗费
|
|
310511015
|
牙髓摘除术
|
含揭髓顶、拔髓、荡洗根管
|
|
每根管
|
28
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110150000-310511015
|
治疗费
|
|
310511016
|
根管预备
|
含髓腔预备、根管预备、根管冲洗
|
|
每根管
|
42
|
使用特殊仪器加收60元
|
0%
|
20%
|
|
003105110160000-310511016
|
治疗费
|
|
310511016a
|
根管预备(使用特殊仪器加收)
|
|
|
每根管
|
60
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110160001-310511016a
|
治疗费
|
|
310511017
|
根管充填术
|
|
特殊充填材料(如各种银尖、钛尖等)
|
每根管
|
28
|
使用特殊仪器加收，螺旋充填器加收5元、热牙胶装置加收50元
|
0%
|
20%
|
|
003105110170000-310511017
|
治疗费
|
|
310511017a
|
根管充填术(螺旋充填器加收)
|
|
|
每根管
|
5
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110170000-310511017a
|
治疗费
|
|
310511017b
|
根管充填术(热牙胶装置加收)
|
|
|
每根管
|
50
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110170000-310511017b
|
治疗费
|
|
310511017c
|
根管充填术(使用特殊仪器加收)
|
|
|
每根管
|
5
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110170001-310511017c
|
治疗费
|
|
310511019
|
髓腔消毒术
|
包括：1.髓腔或根管消毒；2.瘘管治疗
|
|
每根管
|
14
|
使用特殊仪器(微波仪等)加收10元
|
0%
|
20%
|
|
003105110190000-310511019
|
治疗费
|
|
310511019a
|
髓腔消毒术(使用特殊仪器(微波仪等)加收)
|
|
|
每根管
|
10
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110190001-310511019a
|
治疗费
|
|
310511020
|
牙髓塑化治疗术
|
含根管预备及塑化
|
|
每根管
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110200000-310511020
|
治疗费
|
|
310511021
|
根管再治疗术
|
包括：1.取根管内充物；2.疑难根管口的定位；3.不通根管的扩通；4.取根管内折断器械
|
特殊仪器及器械
|
每根管
|
63
|
使用显微镜、超声仪等特殊仪器加收30元
|
0%
|
20%
|
|
003105110210000-310511021
|
治疗费
|
|
310511022
|
髓腔穿孔修补术
|
包括髓腔或根管穿孔
|
特殊材料
|
每根管
|
28
|
使用特殊仪器加收10元
|
0%
|
20%
|
|
003105110220000-310511022
|
治疗费
|
|
310511022a
|
髓腔穿孔修补术(使用特殊仪器加收)
|
|
|
每根管
|
10
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110220001-310511022a
|
治疗费
|
|
310511023
|
根管壁穿孔外科修补术
|
含翻瓣、穿孔修补
|
根管充填及 特殊材料
|
每根管
|
100
|
使用特殊仪器加收30元
|
0%
|
20%
|
|
003105110230000-310511023
|
治疗费
|
|
310511023a
|
根管壁穿孔外科修补术(使用特殊仪器加收)
|
|
|
每根管
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110230001-310511023a
|
治疗费
|
|
310511024
|
牙槽骨烧伤清创术
|
指牙髓治疗药物所致的烧伤；含去除坏死组织和死骨、上药。
|
|
次
|
40
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110240000-310511024
|
手术费
|
|
310511025
|
根管内固定术
|
含根管预备
|
特殊固定材料
|
每根管
|
140
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110250000-310511025
|
治疗费
|
|
310511026
|
劈裂牙治疗
|
包括1.取劈裂牙残片;2.劈裂牙结扎
|
根管治疗
|
每牙
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110260000-310511026
|
手术费
|
|
310511027
|
后牙纵折固定术
|
含麻醉固定、调
|
根管治疗及特殊固定材料
|
每牙
|
60
|
|
0%
|
20%
|
|
003105110270000-310511027
|
手术费
|
|
310512001
|
根尖诱导成形术
|
指年青恒牙牙根继续形成；含拔髓(保留牙乳头)、清洁干燥根管、导入诱导糊剂、充填
|
特殊充填材料
|
每根管
|
40
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120010000-310512001
|
手术费
|
|
310512002
|
窝沟封闭
|
指预防恒前磨牙及磨牙窝沟龋；含清洁窝沟、酸蚀、涂封闭剂、固化、调磨
|
特殊窝沟封闭剂
|
每牙
|
30
|
|
0%
|
20%
|
|
003105120020000-310512002
|
治疗费
|
|
310512003
|
乳牙预成冠修复
|
含牙体预备、试冠、粘结；包括合金冠修复乳磨牙大面积牙体缺损或做保持器的固位体
|
特殊材料
|
每牙
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120030000-310512003
|
治疗费
|
|
310512004
|
儿童前牙树脂冠修复
|
含牙体预备、试冠、粘结；包括树脂冠修复前牙大面积牙体缺损(外伤及龋患)
|
特殊材料
|
每牙
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120040000-310512004
|
治疗费
|
|
310512005
|
制戴固定式缺隙保持器
|
指用于乳牙早失，使继承恒牙正常萌出替换；含试冠、牙体预备、试带环、制作、粘结、复查
|
特殊材料、印模、模型制备、下颌舌弓、导萌式保持器、丝圈式保持器
|
次
|
150
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120050000-310512005
|
治疗费
|
|
310512006
|
制戴活动式缺隙保持器
|
指恒牙正常萌出替换
|
印模、模型制备
|
次
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120060000-310512006
|
治疗费
|
|
310512007
|
制戴活动矫正器
|
包括乳牙列或混合牙列部分错畸形的矫治
|
印模、模型材料、特殊矫正装置
|
单颌
|
300
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120070000-310512007
|
治疗费
|
|
310512008
|
前牙根折根牵引
|
指根折位于龈下经龈切及冠延长术后不能进行修复治疗而必须进行牙根牵引；含外伤牙根管治疗；制作牵引装置
|
矫正牵引装置材料、复诊更换牵引装置、印模、模型制备
|
每牙
|
240
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120080000-310512008
|
治疗费
|
|
310512009
|
钙化桥打通术
|
指年轻恒牙经活髓切断牙根已形成，需进一步根管治疗修复，但存在鈣化桥；含去旧充填体；打通钙化桥；根管治疗修复
|
特殊根管充填材料如银尖、钛尖
|
每根管
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105120090000-310512009
|
治疗费
|
|
310512010
|
全牙列垫固定术
|
指用于恒牙外伤的治疗；含外伤牙的复位、固定、制作全牙列垫、试戴、复查
|
特殊材料、印模、模型制备
|
单颌
|
180
|
|
0%
|
20%
|
|
003105120100000-310512010
|
手术费
|
|
310512011
|
活髓切断术
|
|
|
每牙
|
40
|
|
0%
|
20%
|
|
003105120110000-310512011
|
治疗费
|
|
310513001
|
洁治
|
包括超声洁治或手工洁治，不含洁治后抛光
|
|
每牙
|
4.5
|
|
100%
|
100%
|
|
003105130010000-310513001
|
治疗费
|
|
310513002
|
龈下刮治
|
包括龈下超声刮治或手工刮治
|
|
每牙
|
12
|
后牙龈下刮治加收21元
|
0%
|
20%
|
|
003105130020000-310513002
|
治疗费
|
|
310513002a
|
龈下刮治(后牙龈下刮治加收)
|
|
|
每牙
|
21
|
|
0%
|
20%
|
|
003105130020001-310513002a
|
治疗费
|
|
310513003
|
牙周固定
|
含结扎材料；包括结扎与联合固定
|
特殊材料如树脂、高强纤维
|
每牙
|
15
|
|
0%
|
20%
|
|
003105130030000-310513003
|
治疗费
|
|
310513004
|
去除牙周固定
|
包括去除各种牙周固定材料
|
|
每牙
|
5
|
|
0%
|
20%
|
|
003105130040000-310513004
|
治疗费
|
|
310513005
|
牙面光洁术
|
包括洁治后抛光；喷砂
|
特殊材料
|
每牙
|
5
|
超过12颗牙按12颗收
|
100%
|
100%
|
|
003105130050000-310513005
|
治疗费
|
|
310513006
|
牙龈保护剂塞治
|
含牙龈表面及牙间隙
|
特殊保护剂
|
每牙
|
5
|
|
0%
|
20%
|
|
003105130060000-310513006
|
治疗费
|
|
310513007
|
急性坏死性龈炎局部清创
|
包括局部清创、药物冲洗及上药
|
|
每牙
|
10
|
|
0%
|
20%
|
|
003105130070000-310513007
|
治疗费
|
|
310513008
|
根面平整术
|
包括手工根面平整
|
|
每牙
|
23
|
超声根面平整加收2元，Vector超声加收50元
|
0%
|
20%
|
|
003105130080000-310513008
|
手术费
|
|
310513008a
|
根面平整术(超声根面平整加收)
|
|
|
每牙
|
2
|
|
0%
|
20%
|
|
003105130080001-310513008a
|
手术费
|
|
310513008b
|
根面平整术(Vector超声加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
0%
|
20%
|
|
003105130080000-310513008b
|
手术费
|
|
310514001
|
口腔粘膜病系统治疗设计
|
|
|
次
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105140010000-310514001
|
治疗费
|
|
310514002
|
口腔粘膜雾化治疗
|
|
|
次
|
10
|
|
0%
|
20%
|
|
003105140020000-310514002
|
治疗费
|
|
310515001
|
颞下颌关节复位
|
指限制下颌运动的手法复位
|
|
次
|
40
|
|
0%
|
20%
|
|
003105150010000-310515001
|
治疗费
|
|
310515002
|
冠周炎局部治疗
|
含药液冲洗盲袋及上药
|
|
每牙
|
15
|
|
0%
|
20%
|
|
003105150020000-310515002
|
治疗费
|
|
310515003
|
干槽症换药
|
含清理拔牙创、药物冲洗、骨创填塞
|
特殊材料
|
每牙
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105150030000-310515003
|
治疗费
|
|
310516003
|
调磨垫
|
|
|
每次
|
20
|
|
0%
|
20%
|
|
003105160030000-310516003
|
治疗费
|
|
310517001
|
冠修复
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
手术费
|
|
310517001a
|
冠修复基本费
|
含牙体预备，药线排龈，测色
|
特殊材料
|
每牙
|
196
|
记录加收20元
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001a
|
治疗费
|
|
310517001b
|
冠修复基本费(牙合记录加收)
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001b
|
治疗费
|
|
310517001b
|
镍铬铸造冠制作费
|
含铸造冠预备体修整，制作蜡型，铸造，就位抛光
|
特殊材料
|
每牙
|
170
|
钛合金加收70元，钴铬加收100元，纯钛加收560元，金钯加收580元和金价
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001g
|
治疗费
|
|
310517001c
|
镍铬铸造冠制作费(钛合金加收)
|
|
|
每牙
|
70
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001c
|
治疗费
|
|
310517001d
|
镍铬铸造冠制作费(金钯加收)
|
|
|
每牙
|
580+金价
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001d
|
治疗费
|
|
310517001e
|
镍铬铸造冠制作费(纯钛加收)
|
|
|
每牙
|
560
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001e
|
治疗费
|
|
310517001f
|
镍铬铸造冠制作费(钴铬加收)
|
|
|
每牙
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001f
|
治疗费
|
|
310517001c
|
氧化铝全瓷制作费
|
含全瓷冠预备体修整，堆瓷，铸造，外瓷冠制作
|
|
每牙
|
1800
|
氧化锆加收1600元
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001h
|
治疗费
|
|
310517001i
|
氧化铝全瓷制作费(氧化锆加收)
|
|
|
每牙
|
1600
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001i
|
治疗费
|
|
310517001d
|
镍铬烤瓷冠制作工艺
|
含烤瓷冠预备体修整，制作蜡型，铸造，烤瓷，上釉
|
特殊材料
|
每牙
|
350
|
钴铬400元、钛合金加收300元，纯钛加收700元，金铂加收800元和金价，金沉积前牙加收1200元，后牙1500元，镍铬镀金加收390元，牙龈瓷加收40元，肩台瓷加收60元
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001j
|
治疗费
|
|
310517001k
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(钴铬加收)
|
|
|
每牙
|
400
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001k
|
治疗费
|
|
310517001l
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(钛合金加收)
|
|
|
每牙
|
300
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001l
|
治疗费
|
|
310517001m
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(纯钛加收)
|
|
|
每牙
|
700
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001m
|
治疗费
|
|
310517001n
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(金铂加收)
|
|
|
每牙
|
800+金价
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001n
|
治疗费
|
|
310517001o
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(金沉积前牙加收)
|
|
|
每牙
|
1200
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001o
|
治疗费
|
|
310517001p
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(后牙)
|
|
|
每牙
|
1500
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001p
|
治疗费
|
|
310517001q
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(镍铬镀金加收)
|
|
|
每牙
|
390
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001q
|
治疗费
|
|
310517001r
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(牙龈瓷加收)
|
|
|
每牙
|
40
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001r
|
治疗费
|
|
310517001s
|
镍铬烤瓷冠制作工艺(肩台瓷加收)
|
|
|
每牙
|
60
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001s
|
治疗费
|
|
310517001e
|
临时修复体
|
含修复体直接成形，试戴，抛光
|
|
每牙
|
60
|
进口手调加收20元，间接成形加收20元，简易桩冠加收120元
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001w
|
治疗费
|
|
310517001t
|
临时修复体(间接成形加收)
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001t
|
治疗费
|
|
310517001u
|
临时修复体(简易桩冠加收)
|
|
|
每牙
|
120
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001u
|
治疗费
|
|
310517001v
|
临时修复体(进口手调加收)
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170010000-310517001v
|
治疗费
|
|
310517002
|
嵌体修复
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
治疗费
|
|
310517002a
|
嵌体修复基本费
|
含牙体预备，药线排龈，蜡记录
|
|
每牙
|
130
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170020000-310517002a
|
治疗费
|
|
310517002b
|
钴铬嵌体制作费
|
含制作蜡型，铸造，调磨，就位抛光
|
|
每牙
|
125
|
复面加收100元，金钯、金铂加收金价，瓷嵌体加收800元
|
100%
|
100%
|
|
003105170020000-310517002b
|
治疗费
|
|
310517002c
|
钴铬嵌体制作费(复面加收)
|
|
|
每牙
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170020000-310517002c
|
治疗费
|
|
310517002d
|
钴铬嵌体制作费(金钯、金铂加收)
|
|
|
每牙
|
金价
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170020000-310517002d
|
治疗费
|
|
310517002e
|
钴铬嵌体制作费(瓷嵌体加收)
|
|
|
每牙
|
800
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170020000-310517002e
|
治疗费
|
|
310517003
|
桩核根冒修复
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
治疗费
|
|
310517003a
|
桩核根冒修复基本费
|
含牙体预备，直接法形成蜡型，试戴
|
间接蜡型
|
每根
|
120
|
单核双根加收60元
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003a
|
治疗费
|
|
310517003b
|
桩核根冒修复基本费(单核双根加收)
|
|
|
每根
|
60
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003b
|
治疗费
|
|
310517003b
|
钴铬桩核制作费
|
含蜡型铸造，修整，就位，调磨
|
特殊材料
|
每根
|
56
|
钛合金加收120元，纯钛加收140元，金钯加收240元和金价，纤维桩加收300元，纤维桩树脂核加收100元，铸瓷桩加收600元，氧化锆桩加收1300元。
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003j
|
治疗费
|
|
310517003c
|
钴铬桩核制作费(纤维桩树脂核加收)
|
|
|
每根
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003c
|
治疗费
|
|
310517003d
|
钴铬桩核制作费(氧化锆桩加收)
|
|
|
每根
|
1300
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003d
|
治疗费
|
|
310517003e
|
钴铬桩核制作费(铸瓷桩加收)
|
|
|
每根
|
600
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003e
|
治疗费
|
|
310517003f
|
钴铬桩核制作费(纤维桩加收)
|
|
|
每根
|
300
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003f
|
治疗费
|
|
310517003g
|
钴铬桩核制作费(纯钛加收)
|
|
|
每根
|
140
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003g
|
治疗费
|
|
310517003h
|
钴铬桩核制作费(金钯加收)
|
|
|
每根
|
240和金价
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003h
|
治疗费
|
|
310517003i
|
钴铬桩核制作费(钛合金加收)
|
|
|
每根
|
120
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170030000-310517003i
|
治疗费
|
|
310517004
|
贴面修复
|
含牙体预备，药线排龈，试戴
|
|
每牙
|
210
|
聚合瓷贴面加收500元，全瓷贴面加收900元
|
100%
|
100%
|
|
003105170040000-310517004
|
治疗费
|
|
310517004a
|
贴面修复(全瓷贴面加收)
|
|
|
每牙
|
900
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170040000-310517004a
|
治疗费
|
|
310517004b
|
贴面修复(聚合瓷贴面加收)
|
|
|
每牙
|
500
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170040000-310517004b
|
治疗费
|
|
310517005
|
桩冠修复
|
含牙体预备，记录，制桩蜡型，技工室制作桩，试桩，制冠蜡型，技工室制作完成桩冠，试戴桩冠；包括简单桩冠，铸造桩冠
|
|
每牙
|
180
|
瓷贴面加收380元
|
100%
|
100%
|
|
003105170050000-310517005
|
治疗费
|
|
310517005a
|
桩冠修复(瓷贴面加收)
|
|
|
每牙
|
380
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170050000-310517005a
|
治疗费
|
|
310517006
|
固定桥修复基本费
|
含牙体预备，药线排龈，蜡记录，测色；包括铸造固定桥、钴铬烤瓷桥、纯钛烤瓷桥、钛合金烤瓷桥
|
|
每牙
|
160
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170060000-310517006
|
治疗费
|
|
310517007
|
固定修复计算机辅助设计
|
包括计算机辅助设计制作全冠、嵌体、固定桥、种植体、微螺钉枝搞导板
|
加工费
|
每牙
|
2000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170070000-310517007
|
治疗费
|
|
310517009
|
粘结
|
含各种修复体的消毒，玻璃离子粘固
|
特殊粘接剂
|
每牙
|
35
|
树脂粘结加收80元
|
100%
|
100%
|
|
003105170090000-310517009
|
治疗费
|
|
310517009a
|
粘结(树脂粘结加收)
|
|
|
每牙
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105170090000-310517009a
|
治疗费
|
|
310518001
|
活动桥
|
包括普通弯制卡环、整体铸造卡环及支托活动桥
|
|
每牙
|
60
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180010000-310518001
|
治疗费
|
|
310518002
|
塑料可摘局部义齿
|
含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，卡环弯制，义齿试戴
|
|
每牙
|
80
|
3牙以下按3牙收，10牙以上按10牙收
|
100%
|
100%
|
|
003105180020000-310518002
|
治疗费
|
|
310518002a
|
塑料可摘局部义齿(3牙以下按3牙收)
|
|
|
每牙
|
240
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180020000-310518002a
|
治疗费
|
|
310518002b
|
塑料可摘局部义齿(10牙以上按10牙收)
|
|
|
每牙
|
800
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180020000-310518002b
|
治疗费
|
|
310518003
|
铸造可摘局部义齿
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
治疗费
|
|
310518003a
|
钴铬铸造可摘局部义齿
|
含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，义齿制作、试戴，包括覆盖义齿
|
|
每牙
|
240
|
6牙以上按6牙收，2牙及以下按2牙收，过中线4牙以下按4牙收
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003a
|
治疗费
|
|
310518003c
|
钴铬铸造可摘局部义齿(6牙以上)
|
|
|
每牙
|
1440
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003c
|
治疗费
|
|
310518003d
|
钴铬铸造可摘局部义齿(2牙及以下)
|
|
|
每牙
|
480
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003d
|
治疗费
|
|
310518003e
|
钴铬铸造可摘局部义齿(过中线4牙以下)
|
|
|
每牙
|
960
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003e
|
治疗费
|
|
310518003b
|
钛合金铸造可摘局部义齿
|
含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，义齿制作、试戴，包括覆盖义齿
|
|
每牙
|
800
|
中支架加收800元，大支架加收1100元
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003f
|
治疗费
|
|
310518003h
|
钛合金铸造可摘局部义齿(中支架加收)
|
|
|
每牙
|
800
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003h
|
治疗费
|
|
310518003i
|
钛合金铸造可摘局部义齿(大支架加收)
|
|
|
每牙
|
1100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003i
|
治疗费
|
|
310518003c
|
纯钛铸造可摘局部义齿
|
含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，义齿制作、试戴，包括覆盖义齿
|
|
每牙
|
1700
|
中支架加收1500元，大支架加收2100元
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003j
|
治疗费
|
|
310518003l
|
纯钛铸造可摘局部义齿(中支架加收)
|
|
|
每牙
|
1500
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003l
|
治疗费
|
|
310518003m
|
纯钛铸造可摘局部义齿(大支架加收)
|
|
|
每牙
|
2100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003m
|
治疗费
|
|
310518003d
|
vitalin铸造可摘局部义齿
|
含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，义齿制作、试戴，包括覆盖义齿
|
|
每牙
|
1100
|
中支架加收1000元，大支架加收1300元
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003q
|
治疗费
|
|
310518003n
|
vitalin铸造可摘局部义齿(中支架加收)
|
|
|
每牙
|
1000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003n
|
治疗费
|
|
310518003o
|
vitalin铸造可摘局部义齿(大支架加收)
|
|
|
每牙
|
1300
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180030000-310518003o
|
治疗费
|
|
310518004
|
隐形义齿
|
含模型制作，义齿设计，试戴，抛光
|
附着体成品件，加工费
|
每牙
|
300
|
每加一牙加收80元
|
100%
|
100%
|
|
003105180040000-310518004
|
治疗费
|
|
310518004a
|
隐形义齿(每加一牙加收)
|
|
|
每牙
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180040000-310518004a
|
治疗费
|
|
310518005
|
即刻义齿
|
含拔牙前印模，制作模型，模型修整，义齿制作，试戴
|
|
每牙
|
200
|
每加一牙加收80元
|
100%
|
100%
|
|
003105180050000-310518005
|
治疗费
|
|
310518005a
|
即刻义齿(每加一牙加收)
|
|
|
每牙
|
80
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180050000-310518005a
|
治疗费
|
|
310518006
|
附着体义齿
|
含个别托盘制作，修整模型，模型观测，固位体平行度测量，平行研磨，试排牙，调改义齿
|
附着体成品件，加工费
|
每套
|
1000
|
附着体成品件及加工费按各地实际费用收取
|
100%
|
100%
|
|
003105180060000-310518006
|
治疗费
|
|
310518007
|
总义齿
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
治疗费
|
|
310518007a
|
总义齿基本费
|
含义齿设计，做个别托盘，关系记录，面弓转移，试戴，咬合检查，模型制作
|
铸造金属基托，金属加强网
|
单颌
|
560
|
拜耳牙，凯丰牙，高丝磨牙加收20元/牙，凯晶四色加收30元/牙，凯标，登式柏，IPN加收50元/牙
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007h
|
治疗费
|
|
310518007a
|
总义齿基本费(IPN加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007a
|
治疗费
|
|
310518007c
|
总义齿基本费(登式柏加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007c
|
治疗费
|
|
310518007d
|
总义齿基本费(凯标加收)
|
|
|
每牙
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007d
|
治疗费
|
|
310518007e
|
总义齿基本费(凯晶四色加收)
|
|
|
每牙
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007e
|
治疗费
|
|
310518007f
|
总义齿基本费(凯丰牙加收)
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007f
|
治疗费
|
|
310518007g
|
总义齿基本费(拜耳牙加收)
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007g
|
治疗费
|
|
310518007i
|
总义齿基本费(高丝磨牙加收)
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007i
|
治疗费
|
|
310518007b
|
热凝塑料基托制作费
|
蜡型制作，排牙，成形，调磨
|
特殊材料
|
单颌
|
110
|
自凝注塑加收390元，热凝注塑加收890元
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007l
|
治疗费
|
|
310518007j
|
热凝塑料基托制作费(自凝注塑加收)
|
|
|
单颌
|
390
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007j
|
治疗费
|
|
310518007k
|
热凝塑料基托制作费(热凝注塑加收)
|
|
|
单颌
|
890
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007k
|
治疗费
|
|
310518007c
|
钴铬整铸支架或铸网费
|
蜡型制作，铸造，成形，调磨，
|
特殊材料
|
单颌
|
1290
|
钛合金加收100元，纯钛加收2000元（含支架探伤测定）
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007o
|
治疗费
|
|
310518007p
|
钴铬整铸支架或铸网费(钛合金加收)
|
|
|
单颌
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007p
|
治疗费
|
|
310518007q
|
钴铬整铸支架或铸网费(纯钛加收)(含支架探伤测定)
|
|
|
单颌
|
2000
|
|
100%
|
100%
|
|
003105180070000-310518007q
|
治疗费
|
|
310519001
|
拆冠桥
|
包括锤造冠
|
|
每牙
|
20
|
铸造冠拆除加收1倍
|
100%
|
100%
|
|
003105190010000-310519001
|
治疗费
|
|
310519001b
|
拆冠桥(铸造冠拆除加收)
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190010001-310519001b
|
治疗费
|
|
310519002
|
拆桩
|
包括预成桩、各种材料的桩核
|
|
每牙
|
20
|
复杂加收20元
|
100%
|
100%
|
|
003105190020000-310519002
|
治疗费
|
|
310519002a
|
拆桩(复杂加收)
|
|
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190020000-310519002a
|
治疗费
|
|
310519003
|
加焊
|
包括锡焊、金焊、银焊
|
焊接材料
|
每2mm缺隙
|
10
|
＞2mm加收、激光焊接加收 20元
|
100%
|
100%
|
|
003105190030000-310519003
|
治疗费
|
|
310519003b
|
加焊(激光焊接加收)
|
|
|
每2mm缺隙
|
20
|
|
|
|
|
003105190030001-310519003b
|
治疗费
|
|
310519003a
|
加焊(＞2mm加收)
|
|
|
每2mm缺隙
|
20
|
|
|
|
|
003105190030002-310519003a
|
治疗费
|
|
310519004
|
加装饰面
|
包括桩冠、桥体
|
特殊材料
|
每牙
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190040000-310519004
|
治疗费
|
|
310519005
|
烤瓷冠崩瓷修理
|
包括粘结、树脂修补
|
特殊材料
|
每牙
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190050000-310519005
|
治疗费
|
|
310519006
|
调改义齿
|
含检查、调、调改外形、缓冲基托、调整卡环
|
|
次
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190060000-310519006
|
治疗费
|
|
310519007
|
取局部关系记录
|
指义齿组织面压痛衬印检查；含取印模、检查用衬印材料等
|
特殊衬印材料
|
次
|
15
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190070000-310519007
|
治疗费
|
|
310519008
|
取正中关系记录
|
|
|
次
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190080000-310519008
|
检查费
|
|
310519009
|
加人工牙
|
|
各种人工牙材料
|
每牙
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190090000-310519009
|
治疗费
|
|
310519010
|
义齿接长基托
|
包括边缘、游离端、义齿鞍基
|
各种基托材料
|
次
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190100000-310519010
|
治疗费
|
|
310519011
|
义齿裂纹及折裂修理
|
含加固钢丝
|
各种材料
|
次
|
25
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190110000-310519011
|
治疗费
|
|
310519012
|
义齿组织面重衬
|
包括硬衬、软衬
|
特殊材料
|
每平方厘米
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190120000-310519012
|
治疗费
|
|
310519013
|
加卡环
|
含单臂、双臂、三臂卡环；包括加钢丝或铸造卡环；
|
各种卡环材料(钢丝弯制卡环，铸造钴铬合金、贵金属合金卡环)
|
每卡环
|
20
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190130000-310519013
|
治疗费
|
|
310519014
|
增加铸造基托
|
|
各种基托材料(钢、金合金)
|
5＋5
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190140000-310519014
|
治疗费
|
|
310519015
|
加支托
|
|
各种支托材料(钢丝支托、扁钢丝支托、铸造钴铬合金支托、铸造金合金支托)
|
次
|
10
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190150000-310519015
|
治疗费
|
|
310519016
|
加铸面
|
|
|
每牙
|
40
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190160000-310519016
|
治疗费
|
|
310519017
|
增加加固装置
|
包括加固钢丝、网
|
各种加固装置材料(金属丝，扁钢丝，尼龙网、预成不锈钢网、铸造不锈钢网、金网)
|
次
|
50
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190170000-310519017
|
治疗费
|
|
310519018
|
加连接杆
|
|
各种材料(预成杆、铸造不锈钢杆、铸造金杆)
|
次
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190180000-310519018
|
治疗费
|
|
310519019
|
塑料面加高咬合
|
|
材料费(自凝塑料、热凝塑料)
|
次
|
30
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190190000-310519019
|
治疗费
|
|
310519020
|
弹性假牙龈
|
|
|
每牙
|
35
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190200000-310519020
|
治疗费
|
|
310519021
|
镀金加工
|
|
|
每牙
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190210000-310519021
|
治疗费
|
|
310519022
|
铸造加工
|
指患者自带材料加工；包括所有铸造修复体
|
|
每件
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190220000-310519022
|
治疗费
|
|
310519023
|
配金加工
|
|
|
每牙
|
100
|
仅限患者自备材料
|
100%
|
100%
|
|
003105190230000-310519023
|
治疗费
|
|
310519024
|
黄金材料加工
|
|
|
每牙
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190240000-310519024
|
治疗费
|
|
310519025
|
加磁性固位体
|
|
|
每牙
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190250000-310519025
|
治疗费
|
|
310519026
|
附着体增换
|
包括附着体增加或更换
|
附着体材料
|
每附着体
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105190260000-310519026
|
治疗费
|
|
310520001
|
垫
|
含牙体预备，调，制印模、模型，蜡合记录，技工室制作；不含疗效分析专用设备检查
|
铸造支架、垫材料、咬合板材料(塑料，树脂，铸造不锈钢，铸造金合金，铸造不锈钢或铸造金合金网+塑料，铸造不锈钢或铸造金合金网+树脂)
|
每件
|
100
|
|
100%
|
100%
|
|
003105200010000-310520001
|
治疗费
|
|
政策依据： 关于优化调整口腔种植等医疗服务项目及价格的通知。（青医保发[2023]7号）；关于规范整合放射检查类等2类医疗服务价格项目的通知（青医保发[2025] 11号的通知
|
|
|
|
|
|
|
|
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